Les infiltracions es poden fer mitjançant diferents abordatges que detallem a continuació.
- Interlaminar: el corticoide es diposita a l’espai epidural posterior i no es considera que arribi directament a la causa del problema, això és, l’espai epidural anterior. Es pot fer abordatge interlaminar accedint a l’espai epidural ventrolateral amb un catèter.
- Caudal: se’n necessita més volum ja que està allunyat del focus nociceptiu, si bé és una tècnica fàcil i amb menys riscos.
- Transforaminal: aquesta tècnica ha crescut amb la generalització de la fluoroscòpia, que fa possible de dipositar el corticoide concentrat al forat intervertebral i que passi a l’espai epidural ventrolateral, on hi ha el focus del dolor entorn de l’arrel inflamada.
Antigament, les tècniques interlaminar i caudal sempre es feien a cegues. Tanmateix, hi ha diversos estudis que demostren que les epidurals a cegues fetes per experts fallen en la localització correcta de l’espai fins un 30 % de les vegades.
Per això, actualment es recomana que tots els procediments que impliquin un abordatge epidural es facin sota control fluoroscòpic en sales d’operacions o preparades amb material de reanimació i que les duguin a terme experts que puguin reconèixer i tractar les complicacions, potencialment greus, d’aquestes tècniques.
1. EPIDURAL INTERLAMINAR LUMBAR
Es fa amb el pacient de panxa avall i el cap de costat, lleugerament flexionat o amb un coixí abdominal per millorar la flexió de la columna i poder apreciar més bé l’espai epidural.
Un cop seleccionat el nivell, es pot intentar fer-hi un abordatge medial o paralaminar, tot entrant a l’espai epidural ipsilateral del costat afectat. No cal fer servir sedació, o bé ha de ser molt lleugera. Amb tècnica estèril, s’avança l’agulla tot buscant la pèrdua de resistència, fent comprovacions freqüents per mitjà de de radiografies.
Generalment s’acostumen a fer fins a tres infiltracions, amb 1-4 setmanes de marge entre si. Alguns pacients poden no respondre amb tres infiltracions i que sí que responguin amb la quarta. Si després d’una infiltració s’obté el 100 % d’alleujament, ja no es fa la següent. Aquestes dosis es redueixen en pacients d’edat avançada o diabètics.
2. EPIDURAL CAUDAL
En les mateixes condicions que la interlaminar, es fa a través de l’hiat sacre. En general no és difícil d’entrar per aquest hiat, un cop palpades les dues banyes del sacre i travessat el lligament sacrococcigeal. Es comprova en contrast amb la radiografia en posició lateral. Per arribar amb la medicació al nivell afectat (generalment L5-S1 o L4-L5) cal injectar-hi més volum que per a una infiltració interlaminar.
3. EPlDURAL CERVICAL
Es fa servir la mateixa tècnica que per a la lumbar, tot i que alguns autors s’estimen més de fer-la amb el pacient assegut, i sempre amb visió Rx. És més fàcil d’assolir l’espai epidural anterior amb el líquid injectat que no pas a la zona lumbar, cosa que segurament en determina una més gran eficàcia.
És més segur fer-la en nivells toràcics alts, tot avançant un catèter epidural cap al nivell afectat. La visió amb radiografia en posició lateral és molt complicada per la superposició de les imatges de les espatlles i per això es fan servir projeccions obliqües.
