¿Qué son las infiltraciones epidurales?

Es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en inyectar antiinflamatorios esteroideos -derivados de la cortisona-, solos o con anestésicos locales en el canal medular, en la zona que rodea las membranas que envuelven la médula, denominada espacio epidural, con la finalidad de aliviar el dolor lumbar.

El dolor espinal es, acompañado o no de irradiación, una de las patologías más frecuentes entre las enfermedades crónicas, habiéndose publicado cifras del 54% al 80% a lo largo de la vida. Estudios de la prevalencia de dolor lumbar y cervical e impacto en la salud general muestran que un 25% de los pacientes presentan lumbalgia grado II-IV (dolor intenso con discapacidad) y un 14% cervicalgia del mismo grado.

¿En qué casos se realiza?

Las infiltraciones epidurales se utilizan para tratar el dolor producido por las siguientes patologías:

ESTENOSIS DE CANAL

RADICULOPATÍA

LUMBALGIA

CERVICALGIA POST LAMINECTOMÍA CON IRRADIACIÓN A MIEMBROS

HERPES ZÓSTER EN DERMATOMAS LUMBARES


En los casos de lumbociatalgia y cervicobraquialgia secundarias a hernia discal las infiltraciones se utilizan con el objetivo de poner un corticoide lo más cerca posible del disco y raíz afectadas, es decir, en el espacio epidural ventrolateral.

Los pacientes con dolor irradiado tienen tres veces más posibilidades de responder a las infiltraciones en el espacio epidural que los que solo tienen lumbalgia. También se utiliza el abordaje epidural para realizar epidurolisis y epiduroscopia, así como radiofrecuencia pulsada epidural con catéter metálico.

¿En qué consiste la intervención?

Las infiltraciones se pueden realizar usando diferentes abordajes que detallamos a continuación. 

  • Interlaminar: el corticoide se deposita en el espacio epidural posterior y no se considera que llegue directamente a la causa del problema, es decir el espacio epidural anterior. Puede realizarse abordaje interlaminar accediendo al EE ventrolateral con un catéter
  • Caudal: se necesita más volumen al estar alejado del foco nociceptivo, aunque es una técnica fácil y con menos riesgos.
  • Trasforaminal: esta técnica ha crecido con la generalización de la fluoroscopia, haciendo posible depositar el corticoide concentrado en el foramen intervertebral y que pase al espacio epidural ventrolateral, donde está el foco del dolor alrededor de la raíz inflamada.

Antiguamente, las técnicas interlaminar y caudal siempre se hacían a ciegas. Sin embargo, hay varios estudios que demuestran que las epidurales a ciegas realizadas por expertos fallan en la localización correcta del espacio hasta en el 30% de las veces. 

Por ello, en la actualidad se recomienda que todos los procedimientos que impliquen un abordaje epidural se realicen bajo control fluoroscópico en quirófanos o salas preparadas con material de reanimación y realizadas por expertos que puedan reconocer y tratar las complicaciones, potencialmente graves, de estas técnicas. 

 

1. EPIDURAL INTERLAMINAR LUMBAR

Se realiza con el paciente boca abajo con la cabeza hacia un lado ligeramente flexionado o con una almohada abdominal para mejorar la flexión de la columna y visualizar mejor el espacio epidural.

Tras elegir el nivel, puede intentarse un abordaje medial o paralaminar, entrando en el espacio epidural ipsilateral al lado afectado. No se debe utilizar sedación, o esta tiene que ser muy ligera. Con técnica estéril, se avanza la aguja buscando la pérdida de resistencia, realizando comprobaciones frecuentes a través de radiografías.

En la práctica se suelen hacer hasta tres infiltraciones, con 1-4 semanas de margen entre ellas. Algunos pacientes pueden no responder con tres infiltraciones y sí hacerlo con una cuarta. Si tras una infiltración se obtiene 100% de alivio, no se realiza la siguiente. Se reducen las dosis en pacientes ancianos o diabéticos.

2. EPIDURAL CAUDAL

En las mismas condiciones que la interlaminar, se realiza a través del hiato sacro. Generalmente no es difícil entrar por dicho hiato, tras la palpación de los dos cuernos sacros y atravesar el ligamento sacrocoxígeo. Se comprueba con contraste con la radiografía en posición lateral. Para llegar con la medicación al nivel afectado (generalmente L5-S1 o L4- L5) debe inyectarse mayor volumen que para una infiltración interlaminar

3. EPlDURAL CERVICAL

Se utiliza la misma técnica que para la lumbar, aunque algunos autores prefieren realizarla con el paciente sentado, y siempre con visión Rx. Es más fácil alcanzar el espacio epidural anterior con el líquido inyectado que en la zona lumbar, hecho al que se atribuye la mayor eficacia. 

Es más seguro realizarla en niveles torácicos altos, avanzando un catéter epidural hacia el nivel afectado. La visión con radiografía en posición lateral es muy complicada por la superposición de las imágenes de los hombros, por lo que se utilizan proyecciones oblicuas. 

Recuperación y rehabilitación

Riesgos de la intervención

Tras la técnica se recomienda que el paciente mantenga un reposo relativo de 24-48h. Después, es necesario iniciar la rehabilitación de la columna, ya que el tratamiento multidisciplinario es fundamental para la recuperación.  

Las complicaciones de las inyecciones epidurales son predominantemente de dos tipos: las relacionadas con la colocación de la aguja, y las producidas por la medicación. Entre las observadas, las más frecuentes son insomnio el primer día, cefalea transitoria, aumento de lumbalgia, reacciones vasovagales, náuseas o otras complicaciones menores.

A pesar de estos riesgos complicaciones, si se siguen los procedimientos adecuados y se toman las medidas necesarias, las inyecciones epidurales se consideran seguras y efectivas.

¿Qué médicos realizan la infiltración epidural en el Instituto Clavel?

Dra. Guerra
Dra. Vega

Fuentes

  • Choi et al. Evaluation of epidurographic contrast patterns with fluoroscopic-guided lumbar interlaminar ventral epidural injection.Pain Practice 2009;9;4:275-281.
  • Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE. Incorrect leedle position during lumbar epidural steroid administración. Inaccuracy of loss o fair pressure resistance and requiremient of fluoroscopy and epidurography during leedle insertion. Am J Neuroradiol 2005;26:502-505.
  • Manchikanti L, Bakhit CE, Pakanati RR et al. Fluoroscopy is medically necessary for the performance of epidural steroids. Anesth Analg 1999;89:1330-1331.
  • Botwin Kp, NatalicchioJ, Hanna A. Fluoroscopic guided lumbar intterlaminar epidural injections: A prospective evaluation of epidurography contrast pattrernsand anatomical review of the epidural space. Pain Phyusician 2004; 7:77-80.
  • Cid J, De Andrés J, Reig E, Del Pozo C, Cortés A, Garcia-Cruz JJ. Cervicalgias y lumbalgias mecanodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualizaciones. Rev.
  • Soc. Esp. Dolor 2001; 8:79-100.
     

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