¿Qué es la cirugía cerebral y craneal?

Bajo este nombre se engloban todas las técnicas quirúrgicas dirigidas a tratamiento de la masa encefálica y sus órganos anexos, incluyendo la bóveda ósea craneal, las meninges, los nervios craneales y la glándula hipofisaria.

¿En qué casos se realiza?

En la neurocirugía craneal se tratan patologías muy diferentes en cuanto a origen, gravedad y consecuencias para el paciente. Podemos clasificar estas cirugías según la patología a tratar, creando diferentes subespecialidades que manejamos en Instituto Clavel:

Cirugía tumoral y neurooncológica

Se tratan tumoraciones (neoplasias) de cualquier origen y grado de agresividad, entre las cuales podemos hallar tumores primarios del sistema nervioso central (gliomas, oligodendrogliomas, schwannomas, etc), metástasis (tumores satélites de tumores malignos preexistentes de cualquier origen fuera del sistema nervioso), tumores de las meninges (meningiomas), entre otros.
 

Cirugía de base de cráneo

Se trata, por lo general, tumores localizados en la base craneal, una estructura ósea anatómicamente muy compleja con múltiples entradas y salidas de nervios y vasos sanguíneos importantes y de difícil acceso, por lo que existen una serie de técnicas específicas para acceder a estas localizaciones. Se solapa por tanto con algunas áreas de la neurocirugía funcional como en la cirugía de los nervios craneales.

Cirugía neuroendocrinológica

Dirigida al manejo de la glándula hipofisaria, que se halla localizada en la base del cráneo en una zona limítrofe con los senos paranasales y las fosas nasales. Se trata de un tipo específico de cirugía de base craneal.

Cirugía neurovascular

Dirigida al tratamiento de malformaciones vasculares congénitas o adquiridas, como malformaciones arteriovenosas (MAV), aneurismas cerebrales y cavernomas.

Cirugía de la unión craneocervical

Indicada para malformaciones que implican una inestabilidad vertebral alta o la compresión de la médula o el cerebelo a su salida del cráneo (Malformación de Arnold-Chiari).

Cirugía evacuadora de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Se aplica en alteraciones congénitas o adquiridas que pueden dar lugar a problemas en la circulación natural del LCR, especialmente a su reabsorción, acumulándose en exceso en el interior del cerebro (hidrocefalia) y creando hipertensión endocraneal, que requieren técnicas quirúrgicas de derivación para facilitar su evacuación.

Neurocirugía funcional

Realizamos tratamientos dirigidos al control del dolor neuropático (neuralgias) de nervios craneales como el trigémino.

Traumática

Dirigida a la evacuación de hematomas intracraneales y/o intracerebrales, las fracturas craneales hundidas o inestables, o al edema cerebral masivo de origen traumático.

Reconstructiva

En aquellos casos que, debido a un traumatismo o la excisión de un tumor craneal, haya quedado un defecto cosmético importante en la bóveda craneal, se pueden crear reconstrucciones con implantes hechos a medida para devolver al cráneo su forma original. 

¿En qué consiste la intervención?

La cirugía cerebral típicamente empieza por el proceso de apertura del hueso craneal para acceder a la localización de la patología a tratar. Esto se puede lograr mediante la práctica de un simple orificio en el hueso (trépano) o bien realizando una ventana en dicho hueso y levantando el fragmento de hueso que al final de la cirugía se recolocará (craneotomía) o no (craniectomía) dependiendo de las necesidades.

Mediante la práctica de trépanos simples podemos realizar la evacuación de algunos hematomas situados entre el cerebro y el hueso del cráneo (hematomas subdurales), la colocación de catéteres para la evacuación de líquido cefaloraquídeo y el tratamiento de la hidrocefalia (derivación ventrículo-peritoneal), e incluso la biopsia de tumoraciones intracerebrales. 

Cuando precisamos un mayor control de la situación realizaremos la craneotomía. Tras levantar el hueso hallamos la duramadre, la más gruesa de las tres membranas que recubren el cerebro (meninges), que también procederemos a abrir para acceder al tejido cerebral. En algunas patologías concretas, como en la malformación de Arnold-Chiari, con ello ya habremos conseguido la descompresión del elemento anatómico al que nos dirigimos. 

En el caso de los tumores y algunas lesiones vasculares, como las MAV y los cavernomas, el objetivo será la excisión completa o parcial del mismo en función de las estructuras anatómicas implicadas y del grado de malignidad en caso de tratarse de un tumor. 

En el caso de los aneurismas cerebrales (malformaciones en la pared de las arterias cerebrales con alto riesgo de sangrado y hemorragia cerebral), el objetivo será la colocación de un pequeño clip que los estrangulará y colapsará evitando así su ruptura y sangrado y devolviendo el flujo de sangre a su camino adecuado.

Existen numerosas variantes de patologías craneales e intracraneales, cada una con particularidades dependiendo de la localización anatómica exacta, los síntomas neurológicos a los que da lugar, el grado de agresividad, el estado general u otras enfermedades del paciente. Por todo ello cada caso se planifica de forma individual en función de las necesidades y el contexto del paciente.

TECNOLOGÍA

Existen algunas herramientas tecnológicas que nos ayudan a desarrollar estas cirugías con mayor seguridad y precisión. Es el caso de la neuronavegación, que en base a las pruebas de imagen del paciente y referencias anatómicas nos permiten localizar las lesiones de forma precisa, ajustando al máximo el tamaño y localización de las craneotomías y planificando previo al inicio de la cirugía el desarrollo de la misma. 
Se utiliza de forma regular también el microscopio quirúrgico para lograr una mejor visión de estructuras pequeñas y frágiles. 

En algunos casos, con el microscopio se utilizan técnicas de contraste y fluorescencia con compuestos como 5-ALA (Gliolan) para optimizar la identificación y grado de resección de neoplasias malignas.

De forma adicional, en algunas ocasiones también se usan otras técnicas como la ecografía cerebral intraoperatoria para la localización de tumoraciones en tiempo real, o la endoscopia para acceder a localizaciones profundas y de otro modo poco accesibles.

Además, en la cirugía cerebral se utiliza de forma rutinaria la monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Gracias a esta tecnología, el médico neurofisiólogo controla en tiempo real la actividad cerebral de las estructuras en posible riesgo, permitiendo al cirujano y al anestesista un conocimiento mayor de lo que está sucediendo durante la cirugía, detectando anomalías a corregir y sucesos peligrosos antes que se pueda ocasionar una lesión o secuela neurológica. Desde la existencia de esta técnica, las repercusiones negativas de este tipo de cirugías se han reducido espectacularmente.

Recuperación y rehabilitación

Salvo en los casos de aperturas menores del craneo (trépanos), el paciente es trasladado de forma rutinaria a UCI para un control neurológico óptimo, hemodinámico y respiratorio tras la cirugía. 

Si la evolución es correcta, tras 12-24h el paciente será trasladado a hospitalización convencional donde empezará a sentarse y movilizarse con ayuda del personal de enfermería y fisioterapia. 

La duración del ingreso dependerá de la autonomía del paciente para desplazarse y para las actividades básicas de la vida diaria, pudiendo variar entre una sola noche de hospitalización en caso de una cirugía de derivación ventrículo-peritoneal hasta una semana en caso de tumores con gran afectación neurológica, que requieran de mayor asistencia. Por lo general la duración media de ingreso hospitalario necesaria para una craneotomía oscila en torno a los 4-5 días. 

Tras la cirugía, aquellos pacientes que presenten un déficit de fuerza en alguna de las extremidades o una alteración de la marcha por mala coordinación o desequilibrio, se beneficiarán de un plan personalizado de rehabilitación hasta conseguir volver a la máxima funcionalidad posible en su contexto clínico. En caso de haber existido alguna alteración de la deglución o del habla se recomendaría asistir a logopedia. 

Un paciente sin déficit neurológico limitante y que no precise de tratamientos adicionales (quimioterapia, radioterapia, etc.) podría recuperar su actividad normal en unas 6-8 semanas.

Riesgos de la cirugía cerebral

General

En términos generales, cualquier cirugía craneal puede complicarse con hemorragia intracraneal severa en las primeras 48h, habiéndose descrito su frecuencia en un 1% de los casos. Asimismo, se estima que alrededor de un 2% de los casos sufrirán una infección de la herida quirúrgica. 

Según la patología

Cada tipo de patología y, según su localización, presenta un tipo específico de riesgo neurológico, con diferentes posibles alteraciones funcionales y grados de severidad. 

Por ello, dependiendo del tipo de patología del paciente, la localización anatómica del problema a tratar, los antecedentes médicos y el tipo de cirugía que se vaya a realizar, la estimación de riesgos se hará de forma individual para cada paciente y serán informados de ellos antes de dar su consentimiento al tratamiento quirúrgico propuesto.

¿Qué médicos realizan la cirugía cerebral en el Instituto Clavel?

Este tipo de cirugía es realizada exclusivamente por especialistas en neurocirugía. En nuestro equipo los responsables de la patología cerebral son el Dr. Montes y el Dr. Màlaga.

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