¿Qué es el abordaje lateral XLIF?

Se trata de una técnica quirúrgica innovadora de fusión lumbar, de reciente aparición, que permite el acceso a la columna vertebral a través de una vía lateral, en la parte más externa del abdomen. Una vez se haya accedido a la columna permite realizar maniobras sobre los discos y las vértebras de la columna evitando lesiones de los nervios y de los músculos.

Desde su introducción, esta técnica ha sido ampliamente utilizada en Estados Unidos y progresivamente en Europa, donde hemos sido pioneros en ponerla en práctica, siendo el Dr. Francesco Caiazzo el primer cirujano en España en aplicarla en 2014 con el sistema XLIF® Nuvasive. 

La intervención consiste en un abordaje retroperitoneal transpsoas que da acceso directo al disco intervertebral desde una visión antero-lateral, permitiendo la sustitución casi completa del mismo y la corrección del plano sagital. Permite abordar toda la columna lumbar hasta la 5º vértebra lumbar (L5, excepto la transición lumbosacra L5-S1) y la columna torácica hasta la 4ª vértebra torácica (T4).

¿En qué casos se realiza?

Esta técnica sirve para realizar una artrodesis intervertebral o fusión y sobre todo se utiliza para tratar patologías degenerativas de la columna lumbar, como las siguientes:

  • Discopatías degenerativas (DDD: degenerative disc disease).
  • Estenosis de canal y foraminales.
  • Espondilolistesis (desplazamientos vertebrales) tanto degenerativas como de otra causa (traumatica, congenita, adquirida etc).
  • Revisiones quirúrgicas de cirugías fallidas anteriormente.
  • Patología del segmento adyacente
  • Deformidades: escoliosis degenerativa del adulto, FBSS-failed back surgery syndrome y alteraciones del balance sagital.

Cuando los segmentos de la columna afectados por la patología estén entre la 4ª vértebra torácica (T4) y la 5ª vértebra lumbar (L5), excepto el espacio L5-S1, también se utiliza este acceso para realizar artrodesis de segmentos torácicos hasta T4 y tratar hernias discales torácicas y fracturas vertebrales tóraco-lumbares.

¿En qué consiste la intervención?

La técnica consiste en realizar una primera parte que es el abordaje y una segunda que es la artrodesis. 

 

ABORDAJE

Con el paciente estirado en posición lateral, se realiza una incisión lateral abdominal, habitualmente horizontal, para acceder a la musculatura de la pared abdominal. Tras esto, se realiza una separación de las fibras musculares (sin cortarlas) de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. Una vez pasado el músculo trasverso del abdomen se accede al espacio retroperitoneal donde se identifica el músculo psoas. Mediante instrumentos específicos, se pasa a través de este músculo, realizando un mapeo neurofisiológico que permite identificar los nervios que pasan dentro del músculo para no lesionarlos. Se coloca entonces un separador que nos permite acceder al disco intervertebral.

 

ARTRODESIS

Se procede a la resección del disco intervertebral enfermo, habitualmente a través de este acceso se tratan los segmentos lumbares altos hasta L4-L5, excepto el espacio L5-S1; una vez retirado el disco en su totalidad se realiza una limpieza de los platillos vertebrales de donde se retira el cartílago, para que el material de artrodesis pueda contactar y fusionarse más fácilmente con el hueso de la vértebra. Una vez que se ha preparado el espacio discal se procede a la colocación de la caja intersomática también llamada “cage” o jaula (que puede ser de diferentes materiales como el titanio, titanio poroso o el PEEK-polietereterketone, PEEK revestida de titanio, nanometalene etc..). 

Estos materiales tienen las características de conducir la fusión, es decir guían la formación del callo de hueso entre dos vértebras. Habitualmente, para facilitar la formación del callo, estas “cajas” se rellenan de un material denominado sustituto óseo, que puede tener diferente origen. Son materiales biológicos que además de conducir, guiar, la formación del callo, generan, inducen, la formación de hueso. Tras la realización de la fusión, la cirugía se suele completar con la colocación de tornillos posteriores que se implantarán de manera mini-invasiva percutánea, para dar mayor estabilidad a la fusión anterior realizada en el disco. 

Ventajas del XLIF

Abordaje mini-invasivo

Agresión mínima a las estructuras funcionales gracias al abordaje mini-invasivo percutáneo.

Recuperación

Menos dolor y recuperación más rápida: el acceso quirúrgico se realiza a través de un abordaje retroperitoneal, sin cortar ningún músculo y sin realizar alguna agresión sobre el hueso del paciente.

Reducción de la estancia hospitalaria

En ausencia de complicaciones las pérdidas hemáticas son mínimas respecto a un abordaje clásico vía posterior.

Mejores resultados

Las cajas intersomáticas que se colocan son más grandes y más anchas respecto a cualquier otra, por lo que permiten el apoyo bicortical y ocupan más superficie de contacto entre vértebra y vértebra. Esto hace que ofrezcan un soporte biomecánico mucho más potente que cualquier otra prótesis y sobre todo mejores resultados de fusión y de estabilidad respecto a los abordajes PLIF (posterior lumbar interbody fusion) y TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), que representan la manera de estabilizar el disco desde un abordaje posterior. Esto mejora la estabilidad de la columna del paciente

TLIF

(fuente foto: Nuvasive)

PLIF

(fuente foto: Nuvasive)

XLIF

(fuente foto: Nuvasive)

Normalidad

Acelera la vuelta a las actividades habituales y laborales del paciente. La superficie de contacto entre las vértebras es mucho más amplia en una caja introducida por vía lateral que en una caja introducida por cualquier otro abordaje. Está demostrado que para crear un buen ambiente de fusión entre dos vértebras y permitir que se fusiones entre sí, las cajas intersomáticas deben abarcar almenos el 30% de la superficie de la vértebra (el llamado platillo vertebral); las prótesis introducidas por vía XLIF cubren, en ocasiones, más del 50% de la superficie de fusión utilizable entre 2 vértebras. Si complementado con tornillos posteriores la fusión intersomática presenta porcentajes más altos de fusión respecto a todas las otras técnicas, sea anteriores sea posteriores. 

Balance sagital

Mantiene el balance sagital del paciente: el sistema XLIF®, ofrece cajas con diferente ángulo y lordosis (0, 10, 20, 30 grados). Está demostrado científicamente que la colocación de cajas intersomáticas hiperlordóticas mediante la técnica ACR (Anterior Column Realignment) permite la corrección de deformidades y permite mantener el balance sagital del paciente, al contrario que las cirugías complejas de osteotomías vertebrales que requieren largos tiempos quirúrgicos, muchas pérdidas hemáticas, tienen altas tasas de complicaciones y reingreso. 

Tasa de complicaciones

La tasa de complicaciones es muy baja: la técnica se lleva a cabo por cirujanos especializados y permite el tratamiento de múltiples patologías.

Descompresión indirecta

Permite una descompresión indirecta del canal vertebral central y de los forámenes vertebrales en muchos casos. Esto evita la realización de una descompresión directa que se realiza tras agresión y descompresión de la musculatura posterior y resección de elementos óseos posteriores del paciente. 
 

Recuperación y rehabilitación

Tras la cirugía el paciente ingresa en planta y al día siguiente se empieza a movilizar y a caminar. Se realiza una radiografía EOS de control y al cuarto día tras la operación suele ser dado de alta. 

Posteriormente, a los 7-10 días de la intervención, el paciente acudirá a la visita de control con el equipo de enfermería del Instituto Clavel, en la que se valorará el estado de las heridas. El paciente puede necesitar llevar una faja elástica durante las primeras semanas. 

Cuando hayan pasado entre 4 y 6 semanas desde la cirugía, el paciente volverá al centro para realizar un control con el cirujano. Sucesivamente hará revisiones a los 3-6-9-12 meses, en las que se realizarán radiografías de control para comprobar el estado de la fusión

Dependiendo de la evolución clínica, entre los 3-6 meses el paciente puede reincorporarse progresivamente a las actividades habituales y puede realizar alguna actividad física específica (bicicleta elíptica, estática, piscina, cinta rodante sin correr, ejercicios de cardio, estiramientos, pilates y yoga) bajo la supervisión y la guía de fisioterapeutas como los de FisioSpine

Riesgos de la intervención

Los riesgos y las posibles complicaciones pueden estar en relación con el abordaje o con la artrodesis. En relación con el abordaje se pueden presentar las clásicas complicaciones de toda cirugía:

  • Hemorragia
  • Hematoma
  • Infección superficial y/o profunda

De forma más específico, en esta cirugía se puede presentar una lesión en la musculatura de la pared abdominal que puede provocar la aparición de un bulto en la pared abdominal. En el paso a través del psoas se puede verificar una debilidad de este músculo, que ocasiona molestias cuando se flexiona la cadera en forma de dolor y/o hormigueos. Habitualmente estas molestias son transitorias (< 4 semanas) y desaparecen espontáneamente o con la ayuda de medicamentos

Raramente, en menos del 1% de los casos, se pueden verificar daños en el plexo nervioso lumbar y provocar un daño en el nervio que debilita la fuerza de la pierna. Extremadamente raras (<1%) son las lesiones de órganos o vasos (venas y/o arterias) abdominales.


En relación con la artrodesis se puede presentar los siguientes:

  • Fallo en la fusión intervertebral (pseudoartrosis) que comporta la reaparición del dolor previo a la cirugía < 5%
  • La movilización y/o el hundimiento de la caja dentro de la vértebra < 5%  
  • La fractura de los platillos vertebrales < 1%

En caso de presentarse alguna de estas circunstancias, puede ser necesario realizar una nueva intervención. Debido a la distracción entre las vértebras tratadas, es decir, a la recuperación de la altura discal tras la colocación del implante, puede ocasionar una radiculopatía en el postoperatorio (<5%), que suele ser transitoria y que puede necesitar tratamiento médico a corto plazo para su control. 

¿Qué médicos realizan XLIF en el Instituto Clavel?

Fuentes

  • Ozgur et al., Technical report: Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal 2006; 6: 435-443
  • Youssef et al., Minimally invasive surgery: Lateral approach interbody fusion. Results and review. Spine 2010; Vol. 35; Num265: S302-S311. 
  • Cappuccino et al., Biomechanical analysis and review of lateral lumbar fusion constructs. Spine 2010; Vol 35; Num 265: S361-S367.
  • Oliveira et al., A radiographic Assessment of the ability of the extreme lateral interbody fusion procedure to indirectly decompress the neural elements. Spine 2010; Vol 35; Num 265: S331-337.
  • Kepler et al., Indirect foraminal decompression after lateral transpsoas interbody fusion. J Neurosurg Spine 2012; 16:329-33
  • Berjano et al., Anterior column realignment from a lateral approach for the treatment of severe sagittal imbalance: a retrospective radiographic study. Eur Spine (2015) 24 (suppl 3): S433-S438
  • Mundis et al., Anterior Column Realignment (ACR) has similar results to pedicle substraction osteotomy in treating adults with sagittal plane deformity. World Neurosurgery (2017), doi: 10.1016/wneu.2017.05.122
  • Alvi et al., The impact of adding posterior instrumentation to transpsoas lateral fusion: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine 2018; DOI: 10.3171/2018.7.SPINE18385
  • Madera et al., The role of physical therapy and rehabilitation after lumbar fusion surgery for degenerative disease: a systematic review. J Neurosurg Spine 2017, DOI: 103171/2016.10.SPINE16627 
  • Walker et al., Complications for minimally invasive lateral interbody arthrodesis: a systematic review and meta-analysis comparing prepsoas and transpsoas approaches. J Neurosurg Spine 2019; DOI: 10.3171/2018.9.SPINE18800

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